3月14日，武汉市洪山区一家医院的医护人员在为一位老人采集咽拭子标本

记者/王珊  实习记者/张锦

没有症状的患者

2020年1月26日，大年初二。孙萍接到通知去当地医院做检查：爱人的叔叔58岁，因为发烧去医院就诊，被怀疑是新冠病毒感染。按当地疾控中心，也就是江苏省如皋市疾控中心的要求，作为密切接触者的婶婶、孙萍等24位亲友也要进行筛查和隔离。孙萍27岁，在武汉工作，每年都要回爱人的老家如皋市过年。因为新冠疫情，这一次她是跟着在武汉生活的叔婶自驾回老家的。车从武汉开出，经停南京休息了一晚，最终在第二天中午到家。

所有人都被取了咽拭子标本，做了核酸筛查。第二天结果出来，叔叔、婶婶、孙萍的核酸检测显示阳性，被送入当地新冠肺炎定点医院——南通市第三人民医院。孙萍和家里人都觉得自己被误诊了，她不发烧，不咳嗽，精神也很好，CT影像也没有变化，怎么可能是新冠肺炎患者呢？她的心里充满了疑惑。

南通市第三人民医院的副院长韩旭东对孙萍这样的情况并不陌生，他是此次南通市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控专家组组长。他告诉本刊记者：“一般来说，传染病都会有无症状感染者，比如常见的甲流，也有无症状感染者存在。南通市第三人民医院是一家传染病医院，长年接收传染病患者，所以我们对这样的情况并不奇怪。”

无症状感染者的存在，与人体的免疫系统对病毒的应答有关系。比如此次新型冠状病毒肺炎病例的常见临床症状是发烧、咳嗽、呼吸困难，这些都是病毒入侵人体后，人体对病毒免疫应答的表现。但这个过程中，两种情况会造成“无症状”表现：一是相对于人体的免疫力而言，病毒的数量少、毒性弱，在人体出现症状前很快就被消灭掉了；二是机体没有有效地激活其免疫反应，病毒与人体以一种“平稳”的方式共存。第二种情况的典型代表是传染病学的典型案例——“伤寒玛丽”。玛丽是一名从爱尔兰移居到美国的厨师，1906年至1915年期间，她提供烹饪服务的家庭总会出现伤寒病，但玛丽却没有任何不适症状。直到当地卫生官员对染上伤寒的家庭做流行病学调查，发现他们都曾聘任玛丽为厨师，才发现了玛丽这位携带病毒但自身却没有任何伤寒症状的“无症状感染者”。为了防止病毒再次扩散，她人生的最后23年是在被隔离的环境中度过的。在此之前，她无声无息地传播了52例伤寒，其中7例死亡。

3月12日，合肥某实验室工作人员对核酸测试样品容器进行消毒

对于如何诊疗孙萍，韩旭东等人组织医生做了多次讨论。2020年初正是新冠疫情的暴发期，确诊患者以倍数上涨，疾控和医院系统还来不及对“无症状感染者”做出关注和反应，当然也没有相应的诊疗措施。韩旭东和同事最终决定按照国家卫健委当时下发的确诊患者的诊疗指南对孙萍进行治疗。“核酸检测阳性证明她是感染者，身体内是存在病毒的。”韩旭东说。这种谨慎是有依据的。有些传染病，比如鼠疫，无症状感染者不具备传染性或者传播性不强。但有些传染病的隐性感染很高，最典型的例子是小儿麻痹症，无症状感染者比例高达90%～95%。这意味着，当发病者可能只有一两例时，病毒已经在人群中大范围传播了。对于新冠病毒导致的新发传染病，那时候，韩旭东等人还没有更多的证据对其传染性进行论证。通过在医院期间对孙萍的持续观察，进行了多次咽拭子采样，中间疾控中心还采了一次，检测都显示阳性，但“疾控中心排查了与孙萍接触的亲友，没有新的患者出现”。韩旭东对本刊记者说。

在当时，一种被叫作克力芝的药物被认为对新冠病毒有效。医生也给孙萍用了这种药。服药后，孙萍变得没有食欲，还拉肚子。但韩旭东等人认为这只是药物的副作用，没有给她停药。在医院里，孙萍很着急，经常问医生什么时候可以出院，她觉得自己是个健康人，为什么要一直待在医院里。一直到2月12日，孙萍两次核酸检测显示阴性，才被允许出院。但对医生来说，这却带来了新一个困惑。“新冠肺炎是一种自限性疾病，你不清楚到底是药物治愈了她，还是她本身的免疫力把病毒给清除了。”韩旭东对本刊记者说。

像孙萍这样的无症状感染者，并非孤例。2月6日，安徽也发现了一例。许芬的姐姐姐夫在与确诊患者接触后，最先出现症状，许芬是作为密切接触者被排查时发现的，证据也是核酸检测阳性，但她没有任何身体不适症状。这种状况一直持续到她出院，她在医院待了20多天。安徽省卫健委与中国科学技术大学共建公共卫生联合实验室负责对安徽省的绝大部分病例进行研究，实验室的负责人翁建平告诉本刊记者，许芬“很像一个健康的无症状病毒携带者”，专家组依据国家的暂行诊疗规范给予患者抗病毒药物的治疗，但一直无效，患者还出现了轻微的肝损伤。

“我们发现一些患者无临床症状，但是体内的病毒载量并不低。”翁建平说。这一发现与2月19日广东省疾控中心等机构在《新英格兰医学杂志》发表的研究结果类似，研究人员对广东珠海的18例新冠肺炎确诊患者上呼吸道样本新冠病毒载量进行了监测，共获得72个鼻拭子和72个咽拭子，每位患者获得1～9个连续样本，在无症状患者中检测到的病毒载量与有症状患者相似。

早已存在的“无症状感染者”

1月27日，在被发现是无症状感染者时，孙萍的病例由南通市第三人民医院上报给了当地疾控中心。韩旭东说，上报途径跟确诊病例的上报不同，“我们是根据临床症状，以‘无症状感染者’的名义上报”。韩旭东没有想到，第二天，国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》（以下简称“第三版防控方案”）就对无症状感染者的定义进行了解释，并明确了上报路径。第三版防控方案指出，“无症状感染者”为无临床症状，呼吸道标本新型冠状病毒病原学检测阳性，与轻症病例一起，在网络直报系统中，统一选择“阳性病例”进行报告。按照这个规定，数据不计入“确诊”统计，不对外公布。

第三版防控方案的提出源于对更多无症状感染者情况的掌握。实际上，在孙萍、许芬等“无症状感染者”在其他省市被发现前，武汉的各大医院已经在1月中旬对医护人员的筛查中发现了这类感染者。一位武汉三甲医院的管理者宋畅告诉本刊记者，从12月底到1月中旬，许多医院的科室都在接诊过程中出现了医务人员感染的情况。所以院方紧急对密切接触的医务人员进行检测。“那时大家对新冠病毒的认识刚刚开始，以发热为标准排查新冠肺炎，但许多患者去其他科室就诊时最初并没有发热，住院之后才发病，不少医生在无防护的状态下被感染了。”宋畅说，1月20日之前，整个湖北核酸检测力量很弱，只有湖北省疾控中心一家有资格做检测，每天的名额只有200名，重症患者都排不上号。“医院就用CT来筛查。在排查时，我们发现许多医务人员不咳嗽、不发烧，身体没有任何症状，但肺部CT已经有了变化，有的已经出现典型的磨玻璃影。我们当时就称他们为‘无症状感染者’。”

在宋畅的印象里，检查出来后，医生群体内部其实是担心和慌乱的。但一方面没有足够资源进行核酸检测，另一方面医院门外的患者越来越多，被怀疑“无症状感染”的医护人员也只能正常上班——1月22日武汉第一家定点医院开诊接收病人以后，医院门口的病人密密实实地排了很长的队伍，门诊量最高的时候达到了1500人次。

由于担心这些已发现的无症状感染者可能存在的传染性，在核酸检测权还没有下放到有资质的医院时，武汉大学中南医院找到了一批试剂盒，用这批试剂盒，检验科给发现问题的临床医生进行了核酸筛查，其中有人的核酸显示阳性。武汉大学中南医院检验科主任李一荣告诉本刊记者，对于无症状但是核酸阳性的医护人员，他们即时对其进行了隔离，以防止进一步的传染。

在抗击疫情的过程中，随着核酸检测权的下放，越来越多的医院实验室参与到检测中，检测能力大大提升。关于无症状感染者的临床发现和研究越来越多，无症状感染者的概念也比之前更加明确了一些：即无其他症状，呼吸道标本新型冠状病毒病原学检测阳性的患者。南方医科大学南方医院呼吸内科副主任医师胡国栋曾对口支援武汉市汉口医院，负责救治重症和危重症患者，他发现，很多无症状感染者是患者的家属或者陪护人员。河南省人民医院医学影像中心主任王梅云在论文中报告了无症状感染者的传染性。他们提到发现一名无症状患者，有武汉居住史，于2020年1月10日前往河南安阳，在随后的几天相继与5名亲属密切接触，这5人未去过武汉，也没有接触除上述无症状感染者外从武汉到来的其他人，1月23～26日，5人先后出现发烧和呼吸系统症状，均被确诊感染新冠病毒。其中，2名患者发展为重症，其他3名为中度感染。王梅云等人指出，从该家族中感染发生的顺序来看，病毒可能是由无症状感染者传播。

宁波市疾控中心传染病防治所副所长陈奕对宁波市2020年1月21日至3月6日报告的新冠肺炎确诊病例和无症状感染者进行流行病学调查后，确认和追踪了所有感染者的2147名密切接触者。他们发现，2147名密切接触者中共有110名发展为确诊病例，另有22例无症状感染者。在追踪中，他们发现密切接触者总的感染率为6.15%，其中确诊病例的密切接触者感染率为6.30%，无症状感染者的密切接触者感染率为4.11%。

基于这些临床研究和发现，2月4日，国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第五版）》提到，无症状感染者也可能成为传染源。这些相继出来的研究使得宋畅等人开始回顾，当初医院排查发现的“无症状感染者”是否也存在传染性。宋畅说，试剂盒充足之后，他们对CT排查出来的医生进行了核酸检测。“其中一部分显示阳性，一部分是阴性。这个可能是确实没感染，或者核酸存在假阴性问题，也可能是机体自身的免疫能力将病毒清除了。总体来说，我们对新冠病毒的认知依然不清晰。”

具体到传染性如何，宋畅认为无症状感染者的传播力的强弱程度，跟个人的免疫系统有关，如果患者个体抵抗力强，能把病毒消灭，可能就谈不上传染性，“如果病原体毒力强，人体抵抗力比较弱，病原体就可以在人体内大量繁殖，传染性会相对较强”。中国工程院院士钟南山也在采访时表达了相似的意见，他认为无症状感染者一定是同时伴随着更多的有症状者而存在，无症状感染者不会孤立地存在，而如今国内的确诊患者数量却在不断减少，因此“对于无症状感染者的存在数量不要过分担心”。

“伤寒玛丽”（右四）是美国医学历史上著名的“零号病人”

继续开展流行病学调查

随着国内疫情进入平静期，确诊病例增加数量越来越少甚至不少省市相继“清零”，无症状感染者开始受到越来越高的重视。上海新冠肺炎医疗救治专家组组长、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在一个研讨会上表示，目前疫情防控最大的风险是境外输入性风险，而其中最大的风险又是无症状感染者。张文宏说无症状感染者是我国进入疫情防控“下半场”的一类重要监测目标。3月31日，国家卫健委疾控局局长常继乐宣布，从4月1日起，将在每日疫情通报中，公布无症状感染者的报告、转归和管理情况，针对无症状感染者的报告、流行病学调查、密切接触者管理和确诊病人是一致的。

截至4月3日0～24时，国家卫健委的通报显示，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团尚在医学观察的无症状感染者共1030例，其中湖北超过700例。看起来不是一个很高的数字，但4月2日国务院联防联控机制召开的新闻发布会上，中国疾控中心流行病学首席专家吴尊友提到，无症状感染者中有三分之二会发展成为病人。因此，寻找并监控无症状感染者，仍然是防疫现阶段不容忽视的任务。但找到无症状感染者并不是一件容易的事情。“一般患者只有有症状了才会去检测，没有症状不会到医院寻求救助。这样就很难被发现。现在能被发现的无症状感染者，大部分是在排查密切接触者，或者是复工体检、入境检查时被发现的。”宋畅告诉本刊记者。

除了这两种方法，最近被投入使用的新冠病毒抗体检测也能起到识别无症状感染者的作用。在临床实践中，由于样本采集部位、采集方法、疾病发展过程等各方面因素，核酸检测一直存在对患者检测阳性率较低的问题。3月4日，国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》，将血清IgM、IgG抗体检测补充进确诊方法——疑似病例同时具备血清学证据即可确诊感染。

在武汉，不少医院将血清IgM、IgG抗体检测用到医务人员复工之前的检测中去。“我们发现一些从来没有症状的医护人员抗体检测显示阳性，这意味着，对方曾经在不知情的情况下被感染了新冠病毒并自愈。这也是无症状感染者的一种。”一名武汉三甲医院检验科的主任告诉本刊记者，医院的抗体检测能力目前只能覆盖所有医院职工和非新冠病人入院前的检测。“我们医院只能是作为一个小样本的调查，提示一种情况的存在，即医务人员被感染后存在无症状感染者，具体早期的感染情况如何，应该由政府层面进行大范围的调查，无症状感染者的确认对摸清感染人群底数是很重要的。”孙红也告诉本刊记者，她所在的社区卫生中心一共有三名医护做了抗体检测，有一名的结果是阳性，“现在有许多企业向医院询问复工之前有没有可能做抗体检测，目前还没有明确的规定”。

中国工程院院士、呼吸病学与危重症医学专家王辰也在呼吁流行病学调查的重要性。他认为，各地尤其是重点疫区，要通过核酸及血清抗体检测进行健康人群的流行病学调查。其中，通过核酸检测可以发现无症状感染者；通过抗体检测可以反映人群的免疫水平；两者结合可以对病毒规律和疫情走向有一个科学的评估，对于疫情防控有重要意义。流行病学调查不是简单地找几个健康人做检查，也不是对所有人做检查，而是科学地设计和抽样。通过这个抽样，要能够对人群整体的免疫力状况和无症状感染者的比例“摸底”。现在着手做这件事，可以反映当前的基线水平。3个月、6个月后复查，则可以反映未来群体的免疫力和疾病流行情况。“这个依据拿在手里，我们才能制定科学的防控措施，才能在世界各国普遍受到疫情影响的情况下掌握主动权。”