SARS17年后,新型冠状病毒肺炎再次对中国以及全球的防疫体系提出了严峻挑战。尽管在20世纪,医学对已知传染性疾病进行了有效控制,但正如世界卫生组织所强调的那样,新型传染病仍是21世纪防疫大敌。新型传染病带来的挑战在哪里?全球无处不在的超级城市对防疫带来了哪些挑战?卫生体制、社会与个人能够做出何种回应?
刘士永:乔万尼·薄伽丘的《十日谈》,描绘了1348年一群为了避疫逃入偏乡的男女,将疫病归咎于阶级矛盾与宗教腐败,反映出人性面对未知疾病时究责他人的本能反应。武汉封城前后,部分居民“外逃”以避瘟祸,外界对来自武汉者避之唯恐不及,就是《十日谈》的现代版,投射出人性面对未知威胁时的本能反应。既然面对未知,恐慌是人性的本能,那防疫就不得不把这层因素纳入考虑,并降低其可能的负面作用。
而面对新冠肺炎,人类毫无历史基础予以分析,现在的许多推测除了根据病毒本身生物特征计算外,只能比之于不尽相同的SARS经验推估。这种科学论证上常态的不确定性,加上社会中SARS的阴影被唤起,大众、甚至政府,自然不免产生未知的恐慌。
刘士永:这类的例证不少,最常见的就是检疫法规与行为的改变。
在东亚,1886年,日本暴发全国性霍乱疫情。内务省卫生局将极其严格的检疫与区域封锁制度引入首都东京,强制居民隔离,甚至是搬迁。二战以前,乘客罹患法定传染病或船只来自疫区时,以麻风为例,如无适当的健康证明,都必须进行绝对隔离。民国初年甚至广东、广西,还发生过集体枪杀或活埋疑似麻风患者的恐怖例子。但随着麻风杆菌的生物特征与致病机转的确认,有效药物的研制,人们可以依据这些知识发展并施行居家治疗。遂在1970年代后,既有的绝对隔离法规,乃至于相应设立的麻风村、麻风院,逐渐淡出隔离医疗模式,而转为居家与门诊治疗的主流模式。类似的例子非常多。
蔡小川 摄
刘士永:发现病菌,并针对之加以消灭,成为预防医学尤其是疫苗、免疫预防或治疗上很重要的思考逻辑,但这样的防疫手段基本上是建立在科学医学能及时发现并了解致病细菌的基础上。若是病原未明,如何能有效防疫甚至治疗?过去细菌型传染病如霍乱、鼠疫,或是一般的寄生虫症等能够逐渐被控制住,其前提是微生物学家能够了解致病细菌,医师与药物发明者能因此发展适当的预防、检验与治疗药物。但这个过程花了将近一个世纪的时间。
我们现在面对的情形是:20世纪,医学对已知传染性疾病进行了有效控制,在1980年后人类已经将焦点转向老年与遗传性疾病如三高、癌症,或帕金森症等。2003年暴发的SARS疫情是对这波近百年对现代医学乐观浪潮的当头棒喝,随之而来的禽流感(H5N1)、中东呼吸综合征冠状病毒(MERS),甚至是这波新冠肺炎(2019-nCoV),都呼应着世卫组织强调新型传染病才是21世纪防疫大敌的说法。近几十年来对冠状病毒的了解多属动物性传染病,这也造成一旦这类病毒入侵人体后第一时间在临床上难以察觉,医学届也需要相当时间才能发现并了解其病理特征。2003年至今,大概也只有6-7种引起人类疾病的冠状病毒被判断出来。
刘士永:首先,这问题牵涉到现代流行病学如何进行检疫与防疫。在细菌学的思考下,一旦确认病原菌,就能根据其致病机转、传播特性进行检疫和防堵,甚至是治疗。这些基本原则在面对病毒型传染病时一样有意义,只是因为病毒致病的基本逻辑还是和细菌不太相同,因此效果有时比较难以确定和预估。如果民众凭借对过去细菌型疾病控制的乐观态度来要求病毒型疾病,过度自信的态度就可能引发过激的失望与恐惧。
于是新的问题来了,社区隔离的基本单位应该是什么?传统上以人口分区(村)居住隔离的思考显有不足,那是否以公共运输和管线为单位?这恐怕也有所不足。以上海为例,我曾计算过1930年代上海人平均通勤工作的距离是3.8公里,平均家户取水半径都在一公里内。现在这距离光是地铁两站间与公共自水管道长度都不止,一旦感染者进行日常移动或污染水源释出扩散,其影响必然超过地表的行政分区与小区范围。因此当时针对苏州河、黄浦江沿岸居民做防疫区域管制,甚至是隔绝某些地区的水源是有防疫作用的;现代这样的做法显然就力有未逮。另外,也可以SARS期间的香港小区封闭研究来看,住户大楼公用通风管、公共排污粪管都曾检出病毒,成为最初分楼层封锁无效的原因之一。
现代都市主要是依赖数字管理,防疫也是如此,如何扩大必要资讯的收集,强化公众对官方统计的信任,乃至于加速防疫反应时间(而不是完全根据医学检验时间),都是过去20年来公卫学界的讨论重点。
刘士永:武汉封城具有史无前例的现代防疫实验意义。我们日后可以通过检视它去厘清:是否可以沿用传统交通阻绝、区域隔离的方式,来处理巨大城市的疫情扩散。前面提到过传统分区封锁在SARS期间已出现诸多困难,是否该更扩大封锁至全城,人们很难不这样考虑。再者,尽管此次新冠肺炎与春运的关系尚未见具体研究,但以国内高铁速度之快、当前自驾的便捷,人们不得不考虑扩散加速这个问题,由此设立阻绝点(封城)也是选项。
台湾地区之前将14天前的中国大旅游史或居住史当作流行病学条件。只有符合上述流行病学条件,并出现特定临床症状的个案,才会采检送验是否为新冠病毒感染个案。倘若是14天前只去过例如日本或泰国旅游,回国后虽出现类流感症状的患者,一般来说医疗机构只当成流感处理。
采用类似作法的还有日本、南韩,东南亚等地。但一些欧洲国家,如英国,则将包括泰国、日本等地的旅游史都当作是需要进一步采检送验的可能个案(possible cases)。这个差异与与各国防疫卫生主管机关对其他国家疫情风险有不同评估的结果有关,也可能与考虑旅游人口总数与各自的防疫能量有关,但这也可能会影响“确诊个案”被“发现”的比例,甚至无意中隐匿新冠肺炎发生社区感染的可能性。
主要的关键恐怕还是在于WHO统计各国流行状况时,对于各国如何界定疑似个案,好像并没有统一的标准。在这种对新冠肺炎临床疑似病例分类的模糊情况下,具体的城市、国家,乃至于区域,都会在全球防疫网的思考中成为一个“点”,而各自加以考虑是否加以封锁。2月之后许多国家宣布对中国航线中断,其中也有类似的思考。
刘士永:我们需要重新检视我们的公共卫生体系。以台湾地区和大陆过去在公共卫生上的成就来说,两者有许多相似之处。在1950到1970年代,两岸公卫体系都曾在疾病——尤其传染病——防治方面身经百战,却也成果辉煌。霍乱、痢疾、疟疾、日本脑炎、肺结核、小儿麻痹等传染病在台湾地区消失或受到控制;而大陆也成功消灭性病,控制鼠疫、疟疾、血吸虫病、霍乱、天花、白喉、肺结核等疾病。
中华人民共和国建立的前30年,公卫体系政策遵循以预防为主、医疗为辅的原则;而台湾地区则是以“预防胜于治疗”为最高指导方针。但后来医疗为主、预防为辅的原则,渐渐主导了两岸的公卫政策走向,两岸的公卫体系在过去数十年间,都经历公卫体系医疗化、医疗体系商品化、市场化、扩大化,公卫体系因而严重弱化,而社会与政府更侧重于医学或医疗防治的本身。
犹记得SARS刚消失时,世卫秘书长呼吁世人要从战“疫”中,学习面对未知传染病应有的基本卫生习惯和态度。但从2003年到当前的新冠肺炎,社会大众与政府恐怕都还是以面对旧传染病控制的心态处理,如现在寄希望于肺炎新治疗药的问市,其实这些都过度简化了新药开发与病毒检验的复杂与耗时。许多民间做法也凸显出一班人分不清空气传染、飞沫传染,与接触传染的差距。我们还需要实现卫生现代性(modernity)。
事实上,每年春运与长假期间,返乡或返校、工作岗位后都有某些疫情升高的现象,其实这这些都是可以预测的。如何从这些历史数据与经验中,学习到自主管理的必要性,甚至是留心个人价值与公共利益、风险的关联性,恐怕是我们在大疫过后,深入思索中国如何发展卫生现代性的一个关键环节。