在汉口大药房，药师加班审核来自微医互联网总医院的重症、慢性病电子处方

 

记者/王梓辉  实习记者/戴敏洁

线上急救

2月13日早晨，住在四川眉山的阿沁起床发现，喉咙里有东西卡着，痰吐不出来也咽不下去，这干痛又痒的感觉已经持续一个月了。1月19日，阿沁曾步行到离家10分钟外的社区医院检查过，医生说是扁桃体发炎，开了些药，阿沁吃完发现没有效果，但接下来的一个月，因为疫情，她没办法再去医院检查了。

阿沁是一个慢性病患者，她有慢性咽喉炎、慢性支气管炎、鼻窦炎和慢性胃炎。之前她常跑医院，四川人爱吃辣，吃了辣她的咽炎就会发作。还好她家离眉山市三家定点医院的步行距离均不超过15分钟，提前在网上预约，就诊当日直接到医生诊室外等待，医生就诊完毕给出药单后，她网上缴费直接取药。通常整个过程不超过两个小时，快的话一个小时以内可以解决，两三天也就康复了。

但疫情发生之后，医院的呼吸科和耳鼻喉科不再接诊，阿沁害怕交叉感染，也不敢去医院就诊。她打开了丁香医生APP，选择普通内科，从排序里找到排名靠前的某个三甲医院的主治医师，交了18块钱，在对话框仔细写下自己的感受和病史。

之前，阿沁98岁的太婆婆在家里脚滑摔倒，面部朝地，额头、眼睛和鼻子都有摔伤和流血，阿沁用酒精给太婆婆消毒止血，但是脸部淤血严重，太婆婆知道疫情，不愿意去医院。阿沁下载了丁香医生，点了急诊科咨询，医生给了细致的回复，阿沁按照指导给太婆婆外用酒精消毒，内服阿莫西林，如今太婆婆的伤口渐渐在恢复。

阿沁也选择在丁香医生上咨询自己的病情，半个小时后她收到了回复，医生分析了可能的三个病因：单纯的咽喉炎、鼻炎引起或胃炎引起的病症，医生建议阿沁服用治疗咽喉炎的药和胃药。

去医院就诊，医生可以面对面仔细观察咽部和扁桃体的症状；线上就诊时，阿沁根据医生的指导，用筷子压住舌根，自拍了咽腔和扁桃体的照片发给医生。在医院，可以做抽血、CT、胃镜等检查，一项项排查病症；而线上医生提供的治疗方式是试验性用药，先吃头孢、胃药和治疗咽炎的药，看看没有缓解，再试其他的药。

阿沁吃了药没有太大效果，在最后一次的问诊里，线上医生给阿沁开了治鼻炎的药，这些药三天内从丁香医生的药库送到了阿沁手上。医生让阿沁把三个症状的药都试一试，看看咽部是否会有好转。即使阿沁的咽部仍旧疼得厉害，说话的时候得含着一个喉片，但线上医生的细致回复和积极态度让她的心情好了许多。

阿沁期待着即将送来的鼻炎药可以缓解自己的症状，但她说，不管是否好转，等疫情结束了，她还是要去线下医院做个喉镜，只有做完了检查，心才会真正安定下来。终于，2月28日，因为连续16天没有新增病例，眉山市的医院开始接诊了，阿沁的咽喉那天还是疼，就去医院做了血常规。检查结果说她有轻微的细菌感染，需要吃疗效好的抗生素。

“其实我之前就觉得可能需要抗生素，但是不敢自己乱用，还是需要线下医生针对我自己的检查结果来判断我是否可以服用抗生素，可以服用多久，因为现在用抗生素是比较谨慎的。”阿沁对本刊记者说，“线上医生没办法来准确诊断我的具体情况，没有开。今天线下医生根据检查报告就开了抗生素。”

虽然线上医生没能彻底解决阿沁的问题，但也很大程度上改变了她对线上问诊的态度。在此之前，她曾在百度上搜索焦虑症，跳出了医生的智能推荐，阿沁加了一个医生的微信，医生初步诊断是焦虑症，不断让阿沁去她的医院看病，阿沁渐渐就没再咨询了。如今体验到了更好的服务后，阿沁说，以后在不想去医院或者不方便去医院的时候，她还会线上咨询。

因为疫情，像阿沁一样尝试了线上医疗的人超过百万。丁香医生创始人李天天说，他们在2月25日统计，其整个平台在疫情期间的线上问诊量大概在100多万人次。另一家线上医疗平台微医也称，截至2月28日10点，微医互联网总医院在疫情期间累计提供医疗咨询服务146.6万人次，相当于一家线下大型三甲医院73天的门诊量。

资本市场也对此给出了积极回应。2月的最后一周，互联网医疗概念项下45只个股中有超过30只走势上涨。长江证券分析称，基于长期视角，此次疫情催化之下，医疗机构及病患对远程医疗问诊的接受程度或将有质的飞跃。

从远程会诊到在线问诊

事实上，“线上医疗”“远程医疗”或者“互联网医疗”都不是新概念，随着技术的发展，这些概念的内涵也在发生着变化。空军特色医学中心（原空军总医院）影像科主任医师熊明辉告诉本刊，他个人接触这种远程的线上医疗服务已经有20年了。早在2000年左右，他就开始坐在空军总医院的办公室里帮基层医院的医生“看片子”。那时国内已经有东软集团这样的软件厂商搭建了“远程会诊”的线上平台，熊明辉所在的空军总医院就加入了相关平台。当其他基层医院碰到一些诊断上有困难的CT、核磁共振或X光的片子时，就通过互联网远程会诊平台找到他，如果有时间，熊明辉就抽空帮他们诊断一下。

20年后，熊明辉已经成为北京远程会诊中心的特邀专家，每周通过远程方式诊断的病例从之前的一周五六例变成了一个月500例。他觉得这种远程会诊的方式特别好，因为作为北京大医院的专家，他每周最多出三个半天的门诊，一次门诊最多能看10个病人，这意味着一个外地的病人要想来北京找他看片子会非常困难且昂贵。但如果病人通过当地的医疗机构找到他，他就可以利用晚上或者碎片的时间帮忙看一下，病人的花费也能减少。

但熊明辉一直没有尝试过直接接受病人的远程咨询。“病人描述他自己的主观感受，然后医生给他做出一些诊断和治疗的建议，这太粗糙了。”熊明辉对本刊说。他举了一个例子，一个肺癌的病人如果来问他相关的治疗方案，他就没办法给出回答，因为里面牵扯到的问题太多了。“比如肿瘤有多大？转移率是多少？全身的情况怎么样？现在还有基因治疗和免疫治疗，那基因检测和免疫方面的检查都做了没有？”熊明辉说，“所以说这些非常专业的问题都需要医生来回答，这个病人是回答不了的。”

熊明辉的顾虑同样是很多病人对线上医疗的顾虑，这也是阿沁一定要去实体医院做一次检查才能彻底安心的原因。为此，在多年时间里，这种脱离了面对面接触的医疗服务并未得到快速发展。前身是“挂号网”的微医集团在2010年成立之时做的就是帮患者通过互联网挂号，这在当时已算不小的突破。花了大概5年的时间，他们在2015年才进入了在线问诊的阶段，并在当年12月与桐乡市政府合作创建了全国首家互联网医院——乌镇互联网医院。

其公关总监张颂奇对本刊说，当时把一部分病种及就诊环节搬到了线上，尤其是复诊的患者。他解释称，中国医院里接诊的50%～70%的病人是复诊患者，“如果这些复诊患者的病情没有明显变化，不需要进一步调整治疗方案的话，其实他们这些常见病和慢性病的复诊都可以放在互联网上来解决”。

微医集团高级副总裁、微医通事业部CEO邵晨曦也说，这里其实是两种不同的需求。在他看来，远程会诊首先是公立医院发起的，它是基于医生来提起需求，而非基于用户来提起需求的，所以针对的往往是重症或者是疑难杂症。而线上问诊服务因为大大降低了门槛，病人在APP甚至公众号里都能使用，很适合常见病、慢性病以及有“第二诊疗意见”需求的患者，“其实这些患者不必每次都要往医院跑”。

这种便捷性在疫情期间尤其能发挥作用。“昨天（2月27号）大概有将近两万个武汉的慢性病患者在我们武汉互联网医院上就诊，而且是等不了的病人。”邵晨曦对本刊说。一位哺乳期乳腺炎患者晓晓也告诉本刊，她之前恰好是在疫情最严重的时候出现了相关体征，怕交叉感染没有去医院，而是通过询问周边人和百度（建议通乳吃消炎药），自己选择了居家治疗，结果没能彻底治愈，反而再次发作得了哺乳期乳腺炎。前几天终于去医院做了检查，医生帮她做了微创治疗，建议她吃药断奶。刚成为母亲的晓晓心理比较脆弱，对医生提的治疗方案有点介怀，想着有没有更两全其美的方案，就到线上找医生咨询。在两个不同平台找了几位“咨询案例多、响应速度快、收费合理的”三甲医院主治医生咨询过后，医生们的建议都是吃药断奶，晓晓这下才彻底死心。

“害怕线下就诊造成交叉感染，是很多人选择线上问诊的共同心理。”中国科大附属第一医院呼吸科医生王东升也说，一些定点医院的医疗资源紧张，线上问诊可以避免大量非感染患者拥挤到定点医院就诊引起的交叉感染，也能缓解非感染患者的心理压力。

线上补充线下

但疫情这段时间的特殊性能让老百姓彻底放心到线上看病吗？一位参与了五年以上线上问诊的医生告诉本刊，在他看来，线上医疗最大的阻碍还是老百姓的认知，“我觉得还有超过50%以上的老百姓认为，好的医生是不会在线回答问题的，他们认为在线回答的可能还是莆田系那种医生”。

作为影像科专家，熊明辉不会遇到这种问题，他的专业在线上诊疗时有着得天独厚的优势。他对本刊称，自己远程会诊的准确性是完全可以保证的，“因为我在我家电脑上看的图像和我在当地医院当面去看的都是一样的”。这当然也得益于技术的进步。熊明辉回忆说，最早在2G网络时代，一个病人的图像可能在200～500兆之间，数据量很大，网络带宽如果不好就会出现图像传不过来的情况。随着IT技术的快速发展，现在的诊疗过程已经很顺利了，一位来自北京安贞医院的放射科医生也告诉本刊，他们这种“看片子写报告”的科室是最适合线上远程诊疗的，通常他在半个小时内就能远程看完一个病人的片子。

不过影像科及放射科毕竟只是特例。晓晓就告诉本刊，她会参考线上医生给出的建议，但还是线下医生在实际治疗过程中更能给她安全感，因为线下医生身边有工具和操作台可以直接指导操作，诊断之后的后续治疗能跟上，比如可以直接给她做检查。

腾讯医疗服务中心医学部主任杨昊臻告诉本刊，他们将病种按适不适合线上诊疗分了三级。第一级是病例或者病情资料在线上很容易获取或说清楚的科室，比如妇科、皮肤科、泌尿科、男科等等。第二级是本身在医院里就是被转入的科室，比如普通外科。杨昊臻说，一个人肚子痛一定是去消化科就诊，而普外科的医生一定是接到消化科的转诊需求，说这个人是阑尾炎，要转到你那里去做个手术。“外科大夫在网上整体的咨询量是偏少的，他接的是医生的需求，是靠转诊过去的。”第三级则是那些不适合在线诊疗的，比如重症医学科。

杨昊臻此前在北京一家顶级三甲医院工作，有10年以上的临床经验，不久前才离开医院加入了腾讯，这让他还是习惯站在医生的角度上考虑问题。“其实我们叫线上诊疗，对应的就是线下，它是院外诊疗的补充。”杨昊臻说，“一个医生想在院外更好地管理一个患者，但是他没有回报和动力，除非做科研有需要，他才会一直盯着这个患者，把他的情况记录下来做科研、发文章。对于其他患者，如果能通过管理这个患者获得一定的服务回报，这时候实际上是院外诊疗的一个补充。”作为参考数据，上述安贞医院的放射科医生告诉本刊，他目前在线上远程诊疗获得的收入，已占其总收入的三分之一了。

来自河南的双相情感障碍患者胡轩睿也觉得线上和线下不是对立的。胡轩睿两年前上初三的时候被确诊为双相情感障碍（又被称为“躁郁症”），首诊医生既是他的线下医生，在线上平台也有开通服务。这位医生在郑州是很出名的专家，行情十分火爆，线下会诊时间很紧。“常常见个五分钟就结束了。”胡轩睿说。当他试图跟医生仔细汇报情况得到指导时，医生只是盯着他看，强调说有自己的判断，维持方案。

胡轩睿后来觉得，有了线上的方式，在关键时刻还能发挥一些作用，对于解决某些特殊情景下的突发问题很有帮助。因为病情迟迟得不到控制需要不停延长休学，胡轩睿后来不得不放弃中考。做出放弃中考决定那会儿，胡轩睿觉得自己跟世界就此脱轨了，他一声不吭，锁上自己房间的门。母亲在门外十分着急，胡轩睿家住高楼，房间里的窗户特大，栏杆又窄，母亲怕他轻生，就在线上给医生打了一个电话，医生让她先处理好自己的情绪，一步步引导，对儿子表示理解，最终让胡轩睿开了门。

胡轩睿现在通过线上平台在上海找到了更有名的专家，每个月会花三千余元的咨询费到当地做一次线下咨询。“能面对面地沟通交流是精神科的诊治过程中的核心部分，医生可以全方位观察病人，患者的语速、描述也是判断病情重要的一部分。同时线下面诊也为家属和主治医生交换信息提供了机会，在这个过程中，患者与家属若存在矛盾，医生也能够承担调节关系，缓解冲突的角色。”胡轩睿说。而线上交流作为辅助手段，日常互动的频率会更高，“你随时有什么情况，在一周之内都可以得到答复”。

中国中医科学院原院长、全国政协委员曹洪欣在家中为患者提供义诊服务

 

只能“复诊”的政策隐患

疫情期间，丁香园以及腾讯和阿里这样的平台都推出了疫情地图等公共卫生服务。丁香园及丁香医生创始人李天天说，他们在1月20日上线了疫情地图，因为做得最早，数据被很多权威媒体引用，访问量超过了24亿。李天天强调，除了线上渠道问诊，健康信息及知识的生产也是线上医疗服务的重要组成部分。

此外，各大平台也在疫情期间实施了“义诊”的服务。杨昊臻说，他们在疫情期间提升了给医生问诊的补贴，湖北武汉地区的患者是0元问诊，其他地区则是1元。但他同时也在采访中提醒我，他们所做的是“在线咨询”，而不能称为“在线诊断”，因为要尊重法规。

2018年7月，国家卫健委一口气推出了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》和《远程医疗服务管理规范（试行）》三大法规，对“线上医疗”这个大概念进行了分类规定。其中将“远程医疗”定义为医疗机构对医疗机构的模式，也就是熊明辉已经做了20年的“远程会诊”；医疗机构直接向患者提供问诊服务的模式则被归类到了“互联网诊疗”中，而互联网诊疗的范围被明确限定为“常见病、慢性病的复诊”。

按照发条的规定，严格来说，这次疫情中所有参与过在线诊疗的互联网医疗企业都存在违法的可能性。“如果要求患者在上互联网平台问诊之前都到线下医疗机构进行首诊和做相关的医疗检查等，就失去了互联网医疗本来的意义和价值。”李天天说得很直接。

杨昊臻则向本刊分析称，“复诊”这个概念在法律上并没有界定清楚，各个地方裁量的标准也不同。“比如一个患者两个月前去医院诊断过，两个月以后又不舒服了，这个时候是同一个疾病的再次发作，还是第二次发作了同一个疾病，这是不好界定的。”所以他们目前不提供线上开药的服务。

阿沁这样的长期慢性病患者最符合线上就诊的要求。她告诉本刊，在就诊之前，系统会有一个“是否申请处方”的选项，选择“是”之后，她在就诊时也会上传自己的病历和目前正在服用的药物等基本信息，这样就诊完毕后，医生就会根据情况并征求她的意见后进行开药，然后由平台方的药库发出。

但线上平台大多数时候面对的还是临时有需求的病人，就不得不打起“擦边球”，即虽然不开出正式处方，但可以给出诊断建议。张颂奇说，对于很多像感冒、胃痛这样的常见病，医生是很容易判定的，所以医生会给出一些建议，患者可以自己去平台上直接购买非处方药品。“这个是完全按照相关管理办法来进行的，可以形成一个就医的完整闭环。” 

至于处方药的网上销售在国内仍然处于灰色地带。去年12月实施的《药品管理法》规定，药品销售网络必须和医疗机构信息系统互联互通，确保处方的来源真实，保障患者的用药安全。但目前来看，这在实施中给患者带来的便利比较有限，也出现了一定的管理漏洞。

李天天推测，可能这一次疫情之后，国家会对慢性病的处方药有一些政策上的松动。同时他也希望通过这一次疫情能够推动诊断政策的改变，“不能让所有的企业都在违法的边缘试探，这对企业不公平，而且对患者更不公平”。

好在政策已经在近期出现了积极的变化。2月23日，武汉市医疗保障局公布了18条措施服务疫情防控和日常医疗保障，互联网医疗首次被纳入了武汉市医保，上海、宁波和泰安等地也相继实施了同样的政策。在此之前，互联网诊疗必须是自费，在线下医院能够通过医保报销的部分，在线上是报不了的。

“我觉得这是对整个产业的一次突破。”张颂奇说，“虽然国家在2018年就出了鼓励性政策，但是一直没有那么快落地。这次疫情加速了这个落地的过程。”他同时补充说，线上医疗牵扯到一整套针对医生的新服务机制、针对患者的新收费机制、针对医保及药品售卖的新运营机制，是一个非常复杂的过程，需要解决的问题还有很多。“比如线上医疗监管还缺乏更明确的政策。一方面是如何保证线上医疗服务的安全性，另一方面是如何确保医保经费的可控，不能让一些没有医保的人上来骗。”